訪問看護の健康チェックと日常ケア実践ガイド　頻度、観察・記録、安全支援、予防策、異常時対応

以下は、日本の訪問看護で行う「健康チェック（観察・アセスメント）」の目的と、訪問頻度（どのくらいの間隔・回数で行うのが妥当か）についての詳説と、主な根拠です。

介護保険・医療保険の制度枠組み、専門ガイドライン、実務での判断基準を織り交ぜて解説します。

訪問看護における健康チェックの目的

– 病状の早期発見と悪化予防
急変・再燃の兆候（呼吸苦、浮腫増強、発熱、低栄養・脱水、せん妄など）をいち早く拾い、受診調整や処置変更につなげることで再入院を防ぎます。

– 合併症の予防
褥瘡、転倒・骨折、誤嚥性肺炎、尿路感染、薬剤有害事象、低血糖や高血糖、静脈血栓症などのリスクを評価・介入します。

– 疾患・療養の安定化とQOLの維持向上
慢性疾患（心不全、COPD、糖尿病、腎不全、神経難病など）の自己管理を支援し、疼痛・不眠・不安など苦痛症状を緩和します。

– 服薬管理とポリファーマシー対策
飲み忘れ、重複、相互作用、副作用の早期同定を行い、主治医・薬剤師と連携して調整します。

– 生活機能（ADL/IADL）維持・リハビリの効果確認
歩行、移乗、嚥下、排泄など日常機能の変化を定点観測し、リハ目標やケアの調整に反映します。

– 家族・介護者への支援と意思決定支援
介護負担や不安の評価、在宅療養の選好（ACP）確認、緊急時の対応手順共有などを行います。

– 多職種連携・ケアマネジメントの要
観察結果は医師の治療方針やケアマネのケアプランに直結し、在宅生活の継続性・安全性を支えます。

健康チェックの主な項目（毎回の訪問での基本）

– バイタルサイン　体温、血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、体重（心不全・腎不全では重要指標）
– 自覚・他覚症状　息切れ、咳・痰、倦怠感、食欲、悪心、浮腫、チアノーゼ、めまい、疼痛
– 意識・認知・気分　夜間せん妄や不穏、記銘力、抑うつ・不安の兆候
– 皮膚・創部　褥瘡リスク（例　ブレーデンスケール）、創傷の感染徴候、皮膚乾燥・搔破痕
– 呼吸・循環の詳細観察　呼吸パターン、努力呼吸、ラ音、末梢循環
– 栄養・水分・嚥下　摂取量、嚥下時むせ、脱水サイン、BMIやMNA-SF等の栄養評価
– 服薬状況　残薬、服薬手技（吸入、貼付剤、注射）、有害事象（便秘、ふらつき、出血傾向など）
– 排泄　便秘・下痢、尿量・色、失禁、カテーテル管理
– 生活機能・転倒リスク　歩行状態、補助具の適合、住環境の危険因子
– デバイス・処置　在宅酸素、人工呼吸器、気切、胃ろう、CVポート、ストーマ、ドレーン等の安全確認
– 感染徴候　発熱、局所発赤・腫脹、咳・痰性状、腸炎症状など
– 家族状況・介護力・ストレス　休息状況、学習ニーズ、虐待や孤立のリスク
– 目標達成度と計画見直し　リハ目標、疼痛コントロール目標、ACPに沿った進捗

実施頻度の考え方（どのくらいの間隔で健康チェックをするか）
頻度は一律ではなく、以下の要素で個別化されます。

– 医師の訪問看護指示書の内容（処置・観察の必要性、急性期〜回復期か、慢性期安定か）
– 退院直後や病状変化直後かどうか（直後は頻回、その後は漸減が基本）
– 医療処置の有無（創傷管理、点滴・注射、呼吸器管理、重症褥瘡などは頻回に）
– 疾患特性と安定性（心不全、COPD、終末期、難病、重度認知症などは頻度高め）
– 介護者の支援力・自己管理能力・住環境（支援力が弱い場合はフォローを厚く）
– 季節・流行疫学（夏季の脱水、冬季の感染流行期は観察を強化）
– 利用者の意向・生活目標、緊急時連絡体制の有無

状況別の頻度目安（実務で多いパターン）

– 退院直後・病状変化直後　週2〜3回（必要に応じて毎日）。

2週間ほどで安定すれば週1回程度へ漸減。

– 慢性疾患で比較的安定　週1回〜隔週1回。

季節や薬剤変更時は一時的に増やす。

– 心不全・COPDなど再増悪リスクが高い　当初週2回程度（体重・浮腫・SpO2・症状の密な観察）。

自己管理定着後は週1回へ。

– 糖尿病（インスリン/GLP-1導入期・低血糖既往）　週1〜2回で自己注射手技・血糖推移・低血糖予防の確認。

安定後は隔週〜月1回。

– 創傷・褥瘡管理　創傷状態に応じて隔日〜週2回。

上皮化が進み感染リスクが低下したら週1回へ。

– 認知症・BPSDフォロー　週1回〜隔週。

介護者負担や昼夜逆転・せん妄兆候に応じて増減。

– 終末期（在宅ホスピス）　状況に応じて週数回〜毎日。

24時間連絡体制・臨時訪問と併用。

– 侵襲的デバイス管理（在宅人工呼吸器、気切、胃ろう等）　導入初期は週2〜3回、安定後も週1回程度を継続し、緊急時対応体制を確保。

頻度を調整する判断基準

– 増やすサイン（レッドフラッグ）
急な体重増加（例　2–3日で2kg以上）、安静時呼吸困難、SpO2低下、新規/増悪の浮腫・胸部症状、食思不振・摂取量低下、脱水兆候、意識変容・せん妄、持続する発熱、創部発赤・滲出増加、転倒・ふらつき増加、重度疼痛、服薬アドヒアランス低下など。

– 減らせるサイン
バイタルと症状が一定期間安定、セルフモニタリングと報告が適切にできる、介護者の手技が自立、合併症リスクが低位で推移、受診/検査結果が安定。

制度上の枠組みと実務的根拠（日本）

– 医師の訪問看護指示書
訪問看護は必ず主治医の「訪問看護指示書」に基づき提供され、観察項目・処置内容・期間が明記されます。

安定期でも定期的な見直し（概ね6か月以内目安）が行われます。

– 保険制度（頻度の上限に関する実務的ルール）
医療保険での訪問看護は、原則として週3回までの算定が基本とされますが、急性増悪直後や退院直後など医師が必要と認める場合は「特別訪問看護指示書」により14日間、頻回（毎日など）の訪問が可能です。

終末期や重症例（例　がん末期、在宅人工呼吸器管理など）では、週3回を超える訪問が必要かつ算定可能なケースがあります。

介護保険での訪問看護は、ケアマネジャーのケアプランに位置づけられ、医師指示に沿って必要量が設定されます（支給限度額や多職種サービスとのバランスで実質的な頻度が決まります）。

– ガイドライン・専門的手引き
厚生労働省の通知・Q&A、診療報酬点数表（訪問看護の算定要件）、日本看護協会・日本訪問看護財団の手引き等では、訪問のたびに系統的な観察・記録・報告を行い、悪化徴候の早期把握と迅速な医師連絡・受診調整を標準としています。

褥瘡リスク評価（ブレーデン）、栄養評価（MNA-SF）、疼痛評価（NRS/数値評価）、認知機能（HDS-R等）、転倒リスク評価など、標準化ツールの活用が推奨されています。

– 効果に関するエビデンス（概括）
国内外の研究・レビューでは、訪問看護による系統的な健康チェックと自己管理支援が、心不全・COPD・糖尿病・多疾患併存の高齢者において再入院率・救急搬送を低減し、QOLや満足度を改善し得ることが示唆されています。

特に退院後早期の頻回フォローと、体重・症状・服薬のトリプルモニタリングは、増悪の早期介入に有効とされています。

実施方法の工夫（安全・質保証）

– 毎回の観察は、事前情報（直近の診療内容、薬剤変更、前回記録）と当日の主訴に基づく系統立てたアセスメントで行い、重要所見はその場でリスク評価・プラン調整。

– 所見は標準化された記録様式にタイムリーに記載し、必要時は即日で主治医・ケアマネへ報告。

月次のサービス担当者会議で頻度・目標を再評価。

– セルフモニタリングの導入（体重・血圧・SpO2・服薬チェック表、むせ・疼痛日誌等）と、電話・ICTによる中間フォローで訪問間隔の安全性を補完。

– 緊急時体制（24時間連絡・臨時訪問）の整備と、家族への観察ポイント・受診目安（しきい値）の共有。

具体的なスケジュール例（退院直後の心不全高齢者）

– 1〜2週目　週3回（体重・浮腫・息切れ・SpO2・服薬確認、塩分/水分指導、利尿薬調整の医師連携）
– 3〜4週目　週2回（自己測定の定着と運動量、夜間呼吸状態の確認）
– 安定後　週1回→隔週（季節変動時や薬剤変更時は一時的に増やす）。

警戒ライン（体重＋2kg/週、夜間発作性呼吸困難等）を家族と共有し、超えたら臨時連絡。

まとめ（要点）

– 健康チェックの目的は、悪化の早期発見・合併症予防・生活機能維持・自己管理支援・家族支援・多職種連携の実装にあります。

– 頻度は一人ひとりの病状・処置・支援体制・時期（退院直後か、安定期か）で決めるのが原則。

退院直後・不安定期は週2〜3回（必要時は毎日）、安定後は週1回〜隔週が実務上の目安です。

– 制度面では、医師の訪問看護指示書に基づき、医療保険では原則週3回までを基本としつつ、特別訪問看護指示書（14日間）や終末期・重症例での頻回訪問が可能。

介護保険ではケアプランに基づき必要量を設定します。

– ガイドラインや研究は、系統的な観察・標準ツールの活用・迅速連携・セルフモニタリング支援が、安全な在宅療養の鍵であり、再入院抑制やQOL向上に資することを示しています。

最適な頻度は画一的に決められないため、主治医・訪問看護師・ケアマネジャーが、直近の所見や家族状況を踏まえて月次（または必要時）に調整することが重要です。

気になる症状が出た場合は、次回訪問を待たず、ステーションや主治医へ早めに相談してください。

以下は、訪問看護で自宅におけるバイタル測定と全身観察を安全・系統的に行い、記録・共有するための実践的ポイントと、その主な根拠です。

対象者の疾患特性や主治医指示、事業所マニュアルに必ず沿いつつ、トレンドで捉えることが基本です。

1. 目的と基本姿勢

– 目的は「急性悪化の早期発見」「合併症予防」「生活機能の維持」「医療・介護チーム連携の情報基盤づくり」。

– 同一条件で反復しやすい測定・観察・記録を行い、変化をトレンドでとらえる。

– 逸脱値は単発で判断せず再測定と所見の重なりで評価し、必要時は即時連絡・応急対応。

1. バイタルサインの測定と記録の要点
   共通の記録要素

– 日時、体位、安静時間、測定部位、機器の種類、測定者、環境（室温、運動直後など）、自覚症状の有無、介入と反応。

意識レベル
– 確認: 呼名反応、見当識（人・場所・時間）、会話の一貫性。

必要に応じJCSやGCSで記録。

– 根拠: 意識変化は敗血症、低酸素、低血糖、脳血管障害の早期サイン。

体温
– 測定: 同じ部位・同じ時間帯で継続。

腋窩は閉鎖密着、耳式は耳垢や角度に注意。

再測定で確認。

– 記録: 部位、測定法、解熱剤使用の有無・時刻。

– 根拠: 部位で正常値が異なるため条件の統一が必要。

発熱は感染や炎症の指標。

呼吸数・呼吸様式・SpO2
– 呼吸数: 1分間静かに観察（脈拍測定のふりをして胸郭運動をカウント）。

リズム、深さ、努力呼吸（肩挙上、陥没）、喘鳴、咳・痰。

– SpO2: 指先を保温し、マニキュア・冷感・不整脈・体動に注意。

安静下で測定し、値の安定を待って記録。

– 記録: 体位、酸素投与の有無・流量、咳痰量・性状・色調・におい。

– 根拠: 呼吸数は全身悪化の最も早期の予測指標の1つ。

SpO2は低酸素血症スクリーニングに有用。

COPDや在宅酸素療法では主治医が設定する目標域に合わせ管理。

脈拍（心拍）
– 測定: 橈骨動脈で60秒。

整不整、結滞、強弱、冷感・蒼白の有無を併記。

機器値と手指での触知に乖離があれば再確認。

– 根拠: 頻脈・徐脈や新規不整脈は脱水、疼痛、感染、電解質異常、心疾患悪化の手掛かり。

血圧（家庭・訪問場面）
– 前準備: 5分以上安静、排尿後、喫煙・カフェイン・運動後30分は避ける。

背もたれ、足底接地、足組み禁止、会話しない。

– 技術: 適正カフ（腕周囲の40％幅・80％長）、心臓高さ、初回は両腕で測り高い方を採用。

1-2分間隔で2回測定し平均。

起立性低血圧疑いでは仰臥→立位1分・3分で再測定。

– 記録: 体位、腕、カフサイズ、測定回数平均、服薬状況・時間帯。

– 根拠: 日本高血圧学会の家庭血圧ガイドは標準化条件を強調。

起立性低血圧は転倒リスクや自律神経障害の評価に必須。

痛み
– 評価: NRS 0-10やVAS、顔スケール。

部位、性状（刺す/鈍い/灼熱）、強さ、発生・増悪/寛解因子、放散、関連症状（嘔気、冷汗）。

– 記録: スケール値、ADLへの影響、鎮痛薬の効果・副作用、非薬物的介入と反応。

– 根拠: 系統的な痛み評価は緩和と機能維持に直結。

OPQRST枠組みの有効性が確立。

体重・浮腫
– 測定: 同じ秤・同じ時間帯・同じ服装で。

下腿周囲径計測も併用。

– 浮腫: 部位・左右差、圧痕（1+〜4+）、皮膚緊張・温度、圧痛。

– 根拠: 心不全・腎不全・低栄養の早期悪化サイン。

体重変動は体液量変化を鋭敏に反映。

血糖（対象者のみ）
– 測定: 食前・就寝前など指示通り。

穿刺部位交代、手洗い後完全乾燥、試験紙の期限確認。

– 記録: 時刻、食事・インスリン・運動との関係、低血糖症状の有無。

– 根拠: JDS等がSMBGの標準化を推奨。

低血糖は認知・転倒・不整脈リスク。

尿・便
– 尿: 回数、量（推定でも可）、色・にごり・臭い、排尿痛、失禁、夜間多尿。

カテーテルは挿入部、固定、閉鎖系維持、混濁・沈渣。

– 便: 回数、性状（ブリストルスケール）、色、血便、腹痛、最終排便日。

– 根拠: 脱水、感染、薬剤性副作用、腸閉塞などの兆候。

1. 頭から足先までの全身観察（Head-to-Toe）
   全身（第一印象）

– 表情、姿勢、会話の流暢さ、A/DL、歩容、息切れ、発汗、体臭・口臭の変化。

– 根拠: 一見情報は重症度の早期シグナル。

皮膚・粘膜
– 色調（蒼白、黄疸、チアノーゼ）、乾湿、皮疹、掻破痕、皮膚温、爪・毛細血管再充満、皮膚タージ、圧迫部位の発赤・硬結。

– 褥瘡・創部: 位置、サイズ（縦×横×深さ）、ポケット・トンネル、創縁、壊死組織、肉芽、滲出量と性状、臭気（洗浄後評価）、周囲皮膚の浸軟・発赤。

写真は同意と標準化。

– 根拠: Bradenスケールで褥瘡リスク推定、TIME概念に基づく創評価は治癒促進。

頭頸部・口腔
– 口腔乾燥、義歯適合、カンジダ様所見、嚥下時のむせ、湿性嗄声、頸静脈怒張、リンパ節腫脹。

– 根拠: 口腔衛生は誤嚥性肺炎予防の要。

頸静脈怒張は心不全サイン。

胸部・呼吸・循環
– 呼吸パターン（起坐呼吸、起床時呼吸苦、夜間発作）、咳嗽、痰性状、聴診が可能なら左右差・副雑音。

末梢冷感、チアノーゼ、爪形状。

– 根拠: 心不全・COPD・肺炎の増悪徴候の把握。

腹部・消化
– 膨満、圧痛、腸蠕動音（可能なら）、排ガス、食欲、摂取量（%）、水分量（mL/日）、体重推移、栄養補助食品の使用。

– 根拠: 便秘・腸閉塞・脱水・低栄養の評価。

泌尿生殖
– 排尿困難、残尿感、失禁タイプ、皮膚びらん、カテ閉鎖系と固定。

– 根拠: 尿路感染、スキントラブル、転倒リスクの把握。

筋骨格・運動
– 筋力、関節可動域、疼痛、拘縮、杖・歩行器適合、TUGテストなど簡易転倒リスク、転倒既往。

– 根拠: 介入標的を明確化し二次障害を予防。

神経・認知・精神
– 注意・記憶、せん妄徴候（急性発症、注意障害、変動性、無秩序思考）、気分、睡眠、意欲。

必要に応じPHQ-2等スクリーニング。

– 根拠: 高齢者の急性変化はせん妄が多く、死亡・施設入所リスク増大。

服薬・治療アドヒアランス
– 服薬状況、残薬、自己中断、吸入手技、注射手技、デバイス管理、主な副作用（出血傾向、低血糖、めまい等）。

– 根拠: 服薬不調は再入院の主要因。

手技誤りは治療無効を招く。

1. 記録のしかた（法的・連携上の要点）

– 基本: 事実に基づく客観記録、略語は標準化、訂正は規定に従う。

日時・署名（電子署名）を明確に。

– 形式: SOAPが実用的。

S: 本人・家族の訴えを引用で。

O: バイタル・測定条件・所見を数値と客観表現で。

写真・スケール・グラフ化。

A: 変化の評価、リスク判断（例：心不全増悪疑い）。

P: 介入、指導、受療勧奨、次回計画、連絡内容と相手。

– 訪問看護記録書（Ⅰ・Ⅱ）や情報提供書に反映し、医師・ケアマネと共有。

– 根拠: 日本看護協会の看護記録指針は、連携・法的証拠・質改善の基盤として構造化記録を推奨。

1. 異常所見の目安と連絡基準（例）

– 呼吸: 呼吸数24/分以上や10/分未満、SpO2が持続的に90％未満（主治医設定域からの乖脱）、努力呼吸や新規喘鳴→速やかに連絡。

呼吸困難の急激な悪化は緊急要請。

– 循環: 収縮期BPが180以上または90未満で症状を伴う、HR安静時120以上や50未満、不整脈の新出＋動悸・めまい→連絡。

胸痛・圧迫感、冷汗、放散痛は119番。

– 神経: 片側麻痺・顔面の歪み・構音障害・強い頭痛・急な意識低下→脳卒中疑いで119番。

– 体温: 38.5度以上持続、悪寒戦慄、免疫抑制下の発熱→連絡。

– 代謝: 血糖<70や>300mg/dLで症状あり、ケトン陽性→連絡・指示に従い対応。

– 感染・創: 発赤拡大、熱感、腫脹、疼痛増悪、悪臭や滲出増量、発熱併発→連絡。

– 体液: 体重が短期で増減（例：1週間で2kg以上増）、浮腫・起坐呼吸・夜間呼吸困難→心不全増悪を疑い連絡。

1. 安全・感染予防・機器管理

– 測定前後の手指衛生、必要時PPE、器具の清拭・乾燥、カフやパルスオキシメータの適正消毒。

– バッテリ・センサ・試験紙の期限管理、校正記録。

– 根拠: WHO/CDCの標準予防策は在宅でも適用。

機器の精度確保が診療判断の前提。

1. 対象別の観察強化ポイント（例）

– 心不全: 体重・浮腫・起坐呼吸・夜間咳、塩分・水分摂取、服薬遵守。

増悪サインのセルフモニタリング教育。

– COPD/在宅酸素: 呼吸数・SpO2・喀痰量、吸入手技、感染徴候。

目標SpO2域は主治医指示に従う。

– 糖尿病: SMBGと低血糖教育、足病変（足背動脈触知、胼胝、潰瘍、足爪）。

– 認知症: せん妄トリガー（感染、便秘、脱水、薬剤）の系統チェック、昼夜逆転、転倒環境。

1. 根拠となる主なガイドライン・知見（代表例）

– 日本看護協会 訪問看護業務の手引き、看護記録に関する指針：訪問看護の標準的観察・記録・連携の枠組み。

– 日本高血圧学会 家庭血圧測定の指針：測定条件、回数、体位、カフ選択、起立性低血圧評価の標準化。

– 早期警戒スコア（NEWS2等）：呼吸数・SpO2・意識の変化を重視する実証。

– Bradenスケール、国際褥瘡ガイドライン：褥瘡リスク層別化と予防・観察の要点。

– TIME概念（創傷治癒）：系統的創傷評価と局所治療計画の基盤。

– 日本糖尿病学会 糖尿病治療ガイド：SMBGと低血糖対応。

– WHO/CDC 標準予防策・手指衛生：在宅でも同等に適用。

1. 実務で役立つコツ

– 基準線をつくる: 初回訪問で「その人の平常」を数回測定して合意しておく。

– 測定条件をルーチン化: 例）入室後挨拶→手指衛生→5分安静→一連の測定順。

– ダブルチェック: 想定外の値は機器・条件・再測定で確認し、症状と突き合わせる。

– トレンド共有: グラフや写真時系列で家族・多職種と可視化。

早期介入につながる。

– 教育: 本人・家族に「いつ測る・何を見る・いつ連絡する」を簡潔に指導し、連絡先を明示。

上記を土台に、事業所の標準手順書と主治医指示に合わせて運用すれば、在宅における体調変化の早期発見と安全な療養生活の支援につながります。

必要があれば、対象者の病態や機器に応じた個別化プロトコル（例：心不全のゾーン表、COPD急性増悪時のアクションプラン、低血糖対応表）も整備してください。

以下は、訪問看護で日常ケア（清潔・口腔・栄養・排泄・睡眠）を安全に支援するための実践的なコツと、主な根拠のまとめです。

個々の医師指示や事業所の手順書、利用者・家族の意向を最優先しつつ、リスクの予防と早期発見に軸足を置いて実施してください。

共通する安全の基本
– 事前アセスメントを徹底する
– バイタル（体温・脈拍・血圧・呼吸・SpO2）、意識レベル、疼痛、浮腫、皮膚状態、嚥下・咀嚼機能、栄養・水分摂取量、排泄パターン、睡眠の質を訪問ごとに確認。

– 転倒、誤嚥、窒息、熱傷、感染、低血糖・低栄養、褥瘡のリスクを毎回見直す。

– 標準予防策と環境整備
– 手指衛生（介入前後、手袋の前後、汚染時）と必要時のPPE。

器具は清潔・区別保存。

ご自宅の動線・照明・段差・浴室・ベッド周りを点検。

– 体位・動作の「ゆっくり・段階的」
– 起立性低血圧や心肺負荷を避けるため、臥位→座位→立位は段階的に。

ふらつきや息切れがあれば直ちに中止し休息。

– 介護者教育
– 「なぜそれが必要か」を簡潔に伝え、家庭で継続できる手順に落とす。

チェックリストや見える化（排泄・食事・睡眠日誌）を活用。

– 記録と共有
– 変化（体重、食事量、便性、尿量、睡眠時間、皮膚所見、咳・痰、SpO2など）を定点で記録し、主治医・多職種と早めに共有。

SBARなどの様式を使う。

清潔（入浴・清拭・洗髪・スキンケア）
– 安全のコツ
– 入浴前後にバイタルと自覚症状（めまい、息切れ、胸痛、強い疲労）を確認。

発熱やSpO2低下、収縮期血圧90未満、心不全・増悪兆候があれば中止または清拭に切替え。

– 湯温は38～40℃、浴槽は心臓より下まで、入浴は10分以内を目安。

寒暖差をなくし浴室を温め、滑り止めマットと手すりを使用。

シャワーチェアで座位を保つ。

– 臥床者は清拭を丁寧に。

関節可動域を保ちつつ、擦りすぎず泡で洗う→しっかりすすぎ→保湿。

骨突出部・湿潤部（殿部・会陰・腋窩・皮膚しわ）を重点観察。

– デバイス（胃ろう、カテーテル、ストーマ、在宅酸素、CVポート）は事前に保護。

チューブの牽引・水濡れ・逆行汚染を避ける。

– 体位交換は2時間毎を目安にズレ圧を減らす。

マットレス・クッションを適正化し、シーツのシワ・湿りを残さない。

– 根拠の要点
– 手指衛生と標準予防策の遵守で感染が有意に低減（WHO/CDC）。

– 褥瘡予防は体圧分散・ズレ圧対策・スキンケア・栄養の多角的介入が推奨（日本褥瘡学会ガイドライン）。

– 高温長湯は心血管イベントリスクを高めるため中等温・短時間が安全（循環器ガイドの知見に基づく一般原則）。

口腔ケア
– 安全のコツ
– 1日2回以上の歯磨き（可能なら歯ブラシ＋フッ化物）、粘膜・舌苔清掃、義歯は毎食後洗浄し就寝時は外して乾燥保管。

乾燥時は保湿ジェル。

– 嚥下リスクが高い場合は半座位～座位で顎を軽く引く。

吸引装置を準備し、スポンジブラシは汚れ除去より保湿・清拭に位置付け、歯垢除去は歯ブラシ主体で。

– 食後の口腔残渣・湿潤度・咳込み・声の湿り・発熱・SpO2低下をチェックし、誤嚥兆候に注意。

– 唾液分泌促進（口唇体操、ガムや口腔体操）、就寝前の口腔ケア徹底で夜間誤嚥性肺炎を抑制。

– 根拠の要点
– 高齢者の口腔ケアは誤嚥性肺炎の発症・死亡を減らすことがランダム化研究で示される（米山ら、老年歯科領域）。

– 日本老年歯科医学会/摂食嚥下リハ学会が、姿勢調整と適切な清掃手技、吸引併用を推奨。

栄養・水分
– 安全のコツ（経口）
– 栄養スクリーニングを定期化（体重変化、BMI、食事摂取量、MNA-SFやMUST、握力や歩行速度）。

3カ月で3％以上の体重減は要注意。

– 目安　エネルギー25～30 kcal/kg/日、たんぱく質1.0～1.2 g/kg/日（サルコペニア・褥瘡時は1.2～1.5 g/kg/日、腎・肝機能で調整）。

水分は約30 mL/kg/日を目安に心腎機能で調整。

– 嚥下障害があれば姿勢（座位・顎引き・足底接地）、一口量小さく、増粘剤や食形態（きざみは単独でなくソフト食・ムース食など）を適合。

食後30分は座位保持。

– 口腔機能・義歯適合を歯科へ連携。

間食・経口補助食品の活用、味付けや見た目で食欲を引き出す。

– 経腸栄養（胃ろう・経鼻）のコツ
– 頭部挙上30～45度で注入、注入中止後も30分は挙上。

逆流・嘔吐・咳込み・腹部膨満・下痢を観察。

注入速度は処方範囲内でゆっくり、室温で。

– ルート固定・クローズドシステムを維持し、前後の手指衛生。

フラッシュで閉塞予防。

位置ずれや皮膚トラブルがあれば医師に連絡。

– 根拠の要点
– 高齢者の栄養管理はESPEN/JSPENが上記のエネルギー・たんぱく質目標を推奨。

– 経腸栄養中の頭部挙上は誤嚥性肺炎リスクを減少（集中・在宅共通の推奨）。

– サルコペニア予防には十分なたんぱく質とビタミンD、活動性の確保が有効（日本老年医学会）。

排泄
– 便（便秘・下痢）
– 便性はブリストルスケール3～4を目安に。

食物繊維・水分・活動量・排便習慣（朝食後トイレの時間確保）を整え、排便いきみは避ける。

– 腹部膨満・嘔気・長期便秘・硬便・血便・原因不明の下痢は早めに医師相談。

摘便は適応・疼痛・迷走神経反射に注意し、潤滑・前処置を徹底。

– 便失禁や下痢時は皮膚保護（洗浄→乾燥→バリア剤）。

感染徴候（発熱、水様便、臭気）を観察。

– 尿（失禁・カテーテル）
– 定時排尿・骨盤底筋体操、トイレ動線の安全化、夜間照明。

利尿薬タイミングの再確認。

– 尿道留置カテーテルは必要最小限の期間。

閉鎖式維持、バッグは膀胱より下で床に接触させない。

屈曲・牽引防止、尿混濁・悪臭・発熱・疼痛は速やかに報告。

– 会陰ケアは温水・やさしい洗浄で皮膚保護。

自己導尿・ストーマは手順の再確認と皮膚観察を毎回。

– 根拠の要点
– 便秘管理は食物繊維・水分・運動・行動療法が第一選択（消化器系ガイド）。

皮膚バリアで失禁関連皮膚炎を予防（スキンケアガイド）。

– 尿路感染予防は閉鎖式維持、バッグ位置、必要最小限使用が基本（CDC CAUTI予防）。

睡眠
– 安全のコツ
– 睡眠衛生　起床時の朝日・日中活動、昼寝は30分以内・午後遅くは避ける、就寝前2時間はブルーライト・刺激物を控える。

就床・起床時刻の固定化。

– 痛み・咳・呼吸苦・頻尿の評価と原因対処（鎮痛、体位、寝具調整、就寝前の排尿・利尿薬タイミング）。

酸素療法・CPAP機器は安全確認（転倒・火気・加湿管理）。

– 認知症・せん妄が疑われる場合は、日中の覚醒促進、夕方以降は刺激を減らす、見当識支援（時計・カレンダー・照明）。

急な環境変化を避け、声かけ手順を一定に。

– 睡眠薬は転倒・せん妄リスク。

非薬物療法を優先し、薬剤は主治医調整で最小用量・短期間。

– 根拠の要点
– 睡眠衛生教育は入眠潜時短縮と睡眠の質改善に有効（睡眠学会・AASMの推奨）。

– 高齢者のベンゾジアゼピン・Z薬は転倒・せん妄リスク増（老年医学会が減量・中止を推奨）。

リスクサインと対応（早めの連絡を）
– 入浴中・後の胸痛、冷汗、重い息切れ、SpO2低下、意識変容、急な血圧低下。

– 食事・口腔ケアでのむせ込み増加、湿性嗄声、発熱、反復する肺雑音。

– 急な体重減少、食事量低下、脱水徴候（口渇、尿量減、起立性低血圧）。

– 便秘の重症化（7日以上・嘔吐・腹痛）や血便、原因不明の下痢。

– カテーテル閉塞・無尿、濁尿・発熱・悪寒。

– 皮膚の発赤拡大・水疱・壊死・蜂窩織炎疑い。

– 窒息時は背部叩打法→必要に応じて腹部/胸部突き上げ法など、訓練された手順で迅速対応し、救急要請（事業所の救急手順に従う）。

家族・多職種との協働のコツ
– ケア目標を共有し、優先順位を3つ以内に絞る（例　誤嚥予防、褥瘡予防、転倒予防）。

– 行動計画は具体的に（いつ・どこで・誰が・何を）。

負担感に配慮し、代替案を提案。

– 栄養士・歯科・リハ・薬剤師・福祉用具専門員と早めに連携。

薬剤はポリファーマシー視点で見直しを提案。

主な根拠・ガイドライン（代表例）
– WHO/CDC 手指衛生・標準予防策
– 日本看護協会 訪問看護の業務基準・感染予防
– 日本褥瘡学会 褥瘡予防・管理ガイドライン
– 日本摂食嚥下リハビリテーション学会 嚥下障害ガイドライン
– 日本老年歯科医学会 口腔ケア推奨、米山らの研究（専門的口腔ケアで肺炎発症・死亡減少）
– 日本静脈経腸栄養学会（JSPEN）/ESPEN 高齢者栄養管理・在宅経腸栄養ガイドライン
– 日本老年医学会 フレイル・サルコペニア診療ガイドライン
– CDC CAUTI予防ガイドライン（閉鎖式維持・バッグ位置・最小限使用）
– 日本呼吸器学会 酸素療法の安全管理一般原則
– 日本睡眠学会 睡眠衛生、AASM 非薬物療法推奨
– 失禁関連皮膚炎スキンケアの推奨（国内外皮膚・創傷ケアガイド）

実務小ワザ
– 3点セットで毎回確認　体重（週1回でも定点）、食事・水分量、便性。

変化が続けば早めに相談。

– ケアは「一度に一工程」ではなく「短時間×複数回」に分割し負荷を減らす。

– 物品はトレイにまとめ「清潔ゾーン/不潔ゾーン」を視覚化。

– 声かけは具体・短文・肯定形。

「今から右手を拭きます。

痛かったらすぐ言ってください」など。

– 転倒危険タイムは起床時・トイレ移動時・入浴前後。

ここに資源（見守り・手すり・マット）を集中。

以上を土台に、個々の病態（心不全、COPD、糖尿病、認知症、パーキンソン病、脳卒中後遺症など）に応じて手順を調整してください。

安全の鍵は「観察の質」「体位と環境の工夫」「家族とチームの共働」の3点にあります。

訪問看護での健康チェックと日常ケアは、限られた時間と家庭という環境の中で、合併症を予防し生活の質を守るための「小さな介入の積み重ね」です。

ここでは、服薬管理、感染予防、皮膚トラブル予防、転倒予防を、実践方法と根拠（エビデンス）に分けて詳しく解説します。

個々の状態や処方、住環境によって最適解は変わるため、主治医・薬剤師・リハ職・ケアマネとの連携を前提に、訪問看護での具体的な進め方も最後にまとめます。

1) 服薬管理（アドヒアランス・安全性の確保）
実践のポイント
– 薬剤情報の一本化（Medication reconciliation）
– 初回と定期的に「お薬手帳」「実薬」「市販薬・サプリ」を持参してもらい、重複・相互作用・中止薬の残存を確認。

処方変更は直ちに共有（SBARで医師・薬局へ）。

– 投与の5つの正しさ＋2（Right patient, drug, dose, time, route + indication, documentation）
– 在宅では看護師・ご家族が最終チェック者になりやすく、複数人が関わる場合はチェックリスト化。

– ポリファーマシー対策
– 高齢者では抗コリン作用薬、ベンゾジアゼピン、Z薬、抗精神病薬、降圧薬の多剤併用が転倒・譫妄・低Na血症などのリスク。

定期的な減量・中止の検討（STOPP/STARTやBeers基準、日本老年医学会の高齢者薬物療法ガイドラインを参照）。

– 服薬支援ツールの活用
– 一包化、ブリスターシートへの曜日印字、ピルボックス、服薬カレンダー、音声アラーム、スマホリマインダー、貼付型日誌。

視力や巧緻性に合わせて選ぶ。

– 服薬行動の行動科学
– 生活習慣（食後、歯磨き後、就寝前）に紐づける「ハビットスタッキング」、家族の見守り、訪問時の教示は「ティーチバック法」で理解確認。

– 残薬管理・在宅薬局との連携
– 残薬調整、処方日数変更、在宅訪問薬剤管理指導を積極的に活用。

– 経管投与・嚥下障害への対応
– 粉砕・簡易懸濁の可否は必ず薬剤師へ。

徐放性・腸溶性製剤や一部の抗がん剤・ホルモン剤は粉砕禁忌。

胃瘻・腸瘻では前後のフラッシュ、水分量と相互作用（例　レボドパ、甲状腺薬、キレート起こす金属含有薬）に留意。

– 有害事象の早期察知
– 初回・増量後1–2週間は、ふらつき、眠気、食欲低下、便秘、出血傾向、低血糖症状、転倒歴の有無を重点確認。

記録・医師報告を迅速に。

根拠
– 多剤併用の是正は入院・転倒・認知機能悪化を減らすことが複数の系統的レビューで示唆。

Beers基準、STOPP/START、日本老年医学会ガイドラインは減薬判断の実践的基準。

– 服薬アドヒアランスは、モリスキー尺度などで測定可能。

アラームや一包化、ティーチバックなど多面的介入はアドヒアランス向上に有効というランダム化試験・メタ解析がある。

– 経管投与での不適切な粉砕は薬効不安定化・有害事象のリスク。

国内の簡易懸濁法は適応可否の確認と手順遵守で誤嚥・閉塞リスク低減が報告。

2) 感染予防（標準予防策＋状況別対応）
実践のポイント
– 標準予防策（すべての利用者が対象）
– 手指衛生　訪問前後、処置前後、手袋脱着後に速乾性アルコール（エタノール60–80%）または流水と石鹸。

爪は短く、指輪・腕時計は外す。

– 個人防護具　血液・体液リスク時に手袋、飛沫時にサージカルマスク、飛沫・しぶきリスクでフェイスシールド、エプロン。

– 器材管理　共有物品は処置ごと清拭。

専用化が難しい場合は高頻度接触面をアルコールで、ノロ等想定時は次亜塩素酸ナトリウム0.05–0.1%で清拭。

– 環境整備　ドアノブ、手すり、テーブル、リモコン、スマホなどを定期清掃。

換気は1時間に数回の窓開放や換気扇。

– 経路別予防策（疑い・診断時）
– 接触（MRSA、褥瘡感染など）　手袋・エプロン、物品専用化、リネンは通常の洗濯で可（60°C以上が望ましい）。

– 飛沫（インフル、COVID-19など）　サージカルマスク、患者も咳エチケット。

訪問中の同室者最小化。

– 空気（結核疑いなど）　在宅での厳密運用は困難なため、速やかに医師と相談・専門機関へ。

– デバイス関連感染の予防
– 尿道留置カテーテル　適応の見直し、閉鎖系維持、バッグは膀胱より低く保つ、会陰は石鹸と水で清潔に、定期的交換は不要（閉塞・汚染時）。

– 中心静脈ポート/PICC　接続部のアルコール/クロルヘキシジン消毒、透明ドレッシングの定期交換、観察時は無菌操作（ANTT）。

– 気管切開　加湿、カニューレ・スピーチバルブの清潔保持、口腔ケアの徹底、必要時はサクションの清潔操作。

– 口腔ケア
– 1日2–3回の歯磨き・舌清掃、義歯は毎食後洗浄・就寝前は外して乾燥保管。

誤嚥性肺炎の減少に寄与。

– 予防接種と抗菌薬適正使用
– インフルエンザ、肺炎球菌、帯状疱疹、COVID-19などの接種状況を確認し、かかりつけ医と相談。

抗菌薬は処方指示に厳密準拠、無症候性細菌尿など不必要投与を避ける。

根拠
– WHO/CDCの手指衛生・標準予防策は在医療・在宅で感染率を有意に低下。

– 口腔ケアは高齢者施設・在宅で誤嚥性肺炎の発症を減らすランダム化比較試験・メタ解析あり。

– 尿道留置カテーテルの適正管理、中心静脈ラインの無菌的操作、閉鎖系維持はデバイス関連感染の発生率を下げることがガイドラインで確立。

3) 皮膚トラブル予防（褥瘡・スキンテア・失禁関連皮膚炎）
実践のポイント
– リスク評価と観察
– Bradenスケールなどでリスク評価。

骨突出部（仙骨・踵・坐骨・肘・肩甲）と医療デバイス接触部を毎訪問で観察。

発赤は圧解除で30分以内に退色するかを確認。

– 体圧分散・体位変換
– 体圧分散マットレス・クッションを選択（体重・自立度に合わせる）。

ベッド上では2時間毎を目安に体位変換、踵は浮かせる。

座位は30–60分毎に圧抜き。

– ずれ・摩擦の最小化
– ベッドギャッチは30度以下の緩やかな上げ、リフト・スライディングシートを使用。

移乗時は引きずらず、抱え上げない工夫。

– 皮膚清潔と保湿
– pHバランスのとれた洗浄剤で優しく洗い、入浴後3分以内に保湿。

乾燥・掻破の悪循環を断つ。

– 失禁関連皮膚炎（IAD）対策
– 排泄後の早期清拭、吸水性の高い製品、バリアクリーム（亜鉛、ジメチコン等）。

頻回の石鹸洗浄は避け、ぬるま湯・専用クレンザーを。

– 予防的被覆材の活用
– 踵・仙骨など高リスク部位にシリコーン系フォームなどの予防貼付は、入院・手術領域で有効性が示唆。

家庭でも高リスク例に検討。

– 栄養・水分
– 低栄養は創傷治癒を阻害。

アルブミン、体重、食欲をモニタリング。

創傷治癒期はタンパク質1.2–1.5 g/kg/日、水分30 mL/kg/日を目安（腎・心機能に応じ調整）。

特定栄養素のサプリは欠乏時に限る。

– スキンテア予防
– 長袖・レッグスリーブ、爪ケア、環境の角を保護、テープは皮膚保護剤併用・低刺激を選択、貼付方向は毛並みに沿う。

– 創傷ケアの基本
– TIME概念（壊死組織除去、感染・炎症コントロール、湿潤バランス、創縁再生）で整理。

悪化やポケット形成、発熱・蜂窩織炎兆候があれば医師連絡。

根拠
– 国際褥瘡ガイドライン（NPUAP/EPUAP/PPPIA 2019）は、体圧分散、体位変換、踵オフローディング、失禁管理、栄養介入の推奨を提示。

支持面の使用は発生率を低下させるエビデンスがある。

– 予防的シリコーンフォームは高リスク患者で褥瘡発生を減らす研究が複数報告。

– 失禁関連皮膚炎のバリアクリームは皮膚障害・疼痛を軽減する実臨床データあり。

4) 転倒予防（多面的・継続的アプローチ）
実践のポイント
– リスク評価
– 直近の転倒歴、ふらつき、失神様症状、夜間頻尿、視力・聴力、足疾患、起立性低血圧、認知機能、薬剤（鎮静、降圧、血糖降下剤）を確認。

– 簡便テスト　Timed Up and Go（TUG）≧12–15秒はリスク上昇、起立血圧低下（3分立位で収縮期20/拡張期10 mmHg低下）をチェック。

– 住環境調整
– つまずきやすい段差・電源コード・緩い敷物を除去、手すり・滑り止めマット・浴室椅子・便座高め、玄関・廊下・トイレ・ベッドサイドの十分な照明とナイトライト、頻用物は手の届く範囲に配置、ペットの動線配慮。

– 運動・リハビリ
– バランス・筋力訓練（Otago Exercise Programme、太極拳、下肢レジスタンストレーニング）。

理学療法士と個別プログラムを作成、週3回以上が目安。

歩行補助具の適合調整。

– 医学的介入
– 薬剤調整（睡眠薬・抗不安薬の漸減、中枢作用薬の見直し、降圧薬は起立性低血圧を回避）。

ビタミンDは欠乏時に補充、ルーチン補充の予防効果は限定的。

視力矯正、足趾爪・胼胝ケア、適切な靴（踵が包まれ、滑りにくく、サイズが合う）。

– 失禁・頻尿対策
– 夜間動線短縮、ポータブルトイレ、就寝前の利尿薬調整の相談、骨盤底筋訓練。

– 転倒時の備え
– 家族内合言葉、見守りセンサー、携帯ベル、床からの起き上がり手順の練習、受診基準の共有（頭部打撲、抗凝固薬内服中、持続する疼痛など）。

根拠
– 多面的介入は転倒率・転倒関連傷害を有意に低減（Cochraneレビュー、NICEガイドライン、CDC STEADI）。

Otagoプログラムは在宅高齢者の転倒を約30–35%減少させた試験が複数。

– 環境調整と補助具の適合、薬剤最適化は再現性のある効果が報告。

– ビタミンDは欠乏補正で筋機能改善が期待できるが、非欠乏者のルーチン投与による転倒予防効果は限定的。

5) 訪問看護での実践フローと連携
– 初回評価
– バイタル、疼痛、意識・せん妄、栄養・水分、排泄、移動・バランス、皮膚、服薬状況、住環境、家族支援体制。

リスクスコア（Braden、TUGなど）を数値化し基準線を設定。

– ケア計画の共有
– 目標はSMARTに（例　4週でTUGを2秒短縮、仙骨の発赤を消失、服薬忘れを週0回に）。

家族・本人の優先度を取り入れる。

– 訪問ごとのルーチン
– 手指衛生→観察（皮膚・呼吸・浮腫・転倒兆候）→服薬確認（残薬・副作用）→必要な処置（創傷、カテーテル、口腔ケア）→運動・移動指導→環境点検→ティーチバックで教育→記録・連絡。

– チーム連携
– 処方変更・副作用・感染徴候・転倒発生は当日中に医師へ。

薬剤師とは粉砕可否・一包化・残薬調整、PT/OTとは運動プログラム・福祉用具、歯科とは口腔ケア、管理栄養士とはエネルギー・蛋白の最適化。

ケアマネとサービス調整。

– 指標と継続改善
– 転倒件数、褥瘡発生、感染発生、服薬遵守率、再入院率などをモニタリングし、3か月ごとにケア計画を見直す。

インシデントは再発防止策まで落とし込む。

6) まとめ
– 服薬管理は「正しい投与＋ポリファーマシー是正＋行動支援＋連携」。

副作用の早期察知が転倒・せん妄予防に直結。

– 感染予防は「標準予防策の徹底＋デバイス管理＋口腔ケア＋ワクチン」。

在宅の制約下でも、手指衛生と環境清拭が最大効果の介入。

– 皮膚は「観察・圧の管理・湿潤と保護・栄養」。

失禁ケアと踵のオフローディングは即効性が高い。

– 転倒は「多面的介入・環境調整・運動・薬剤調整」。

Otagoなどの根拠ある運動をチームで継続。

– いずれも、ティーチバックと記録、迅速な連携が成功率を高める。

主な根拠・参考（日本語・国際ガイドライン等）
– 日本老年医学会 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン（改訂版）
– Beers Criteria（American Geriatrics Society）
– STOPP/START criteria（高齢者処方適正化）
– WHO/CDC 手指衛生・標準予防策ガイダンス
– 厚生労働省 感染対策・ノロウイルス対応指針、在宅療養に関する手引き
– epic3/ANTT 無菌操作・創傷・ライン管理ガイダンス
– 国際褥瘡ガイドライン NPUAP/EPUAP/PPPIA 2019（日本褥瘡学会訳）
– ESPEN 臨床栄養・創傷治癒に関する推奨
– Cochrane reviews 支持面と褥瘡予防、転倒予防の多面的介入
– Otago Exercise Programme（Campbellら、RobertsonらのRCT群）
– NICE NG5/CDC STEADI 転倒予防推奨
– 口腔ケアと誤嚥性肺炎予防に関するRCT・メタ解析（在宅・施設高齢者）

注意
– 上記は一般的推奨であり、患者個別の診療方針や禁忌は主治医の判断に従ってください。

新たな症状や急な悪化があれば速やかに医療機関へ連絡してください。

以下は日本の訪問看護を想定した一般的な指針です。

最終的には、利用者ごとのベースライン（平常値）と訪問看護指示書・事業所マニュアル・主治医の方針（ACP/緊急時対応計画）を優先してください。

1. 異常判断の基本原則

– ベースラインとの比較が最重要
– 例：普段から収縮期血圧が100 mmHg前後の人では90 mmHgは要警戒。

普段SpO2 92〜94%（COPD等）の人で88〜90%は必ずしも緊急ではない等。

– ABCDEアセスメント優先
– A 気道、B 呼吸、C 循環、D 意識・神経、E 露出（皮膚・外傷・デバイス）
– 数値は単発でなく推移で判断
– 二度測定、体位差、脱水/飲食/服薬の影響を考慮。

– 症状＋バイタルの組み合わせで重症度を判断

1. 身体所見と数値の「異常」目安（成人）

– 意識・神経
– 新規の意識障害（JCS I-2以上、GCSで2点以上の低下）→緊急
– 片側の麻痺・顔面の歪み・構音障害（FAST陽性）→脳卒中疑いで緊急
– 新規のけいれん、強い頭痛、転倒後の意識混濁→緊急
– 呼吸
– RR ≥ 24/分、SpO2 < 92%（在宅酸素やCOPDでは処方目標88〜92%を基準、急激な3〜5%低下は異常）
– 労作時悪化、起坐呼吸、チアノーゼ、喘鳴の増悪→原則当日対応
– 循環・心臓
– 胸痛が5分以上持続/放散（顎・左腕・背部）/冷汗/悪心伴う→緊急
– 不整脈の新規発現、HR > 120/分または < 50/分で症状あり→当日対応〜緊急
– 血圧：収縮期 ≥ 180または拡張期 ≥ 110で頭痛/神経症状/胸痛を伴う→緊急。

症状なしでも同日医師相談
– 収縮期 < 90または10〜20以上の起立性低下＋ふらつき→当日対応
– 体温
– ≥ 38.0℃かつ咳/排尿痛/意識変容/局所発赤など感染兆候→当日対応
– < 35.0℃（高齢・低栄養・甲状腺機能低下などで重症化リスク）→当日対応
– 糖代謝（糖尿病）
– 低血糖：血糖 < 70 mg/dL、意識障害/ふるえ/発汗→緊急に補糖し医師連絡
– 高血糖：> 300 mg/dL持続、口渇・頻尿・嘔気・腹痛、呼気アセトン、Keton陽性→当日対応（DKA/HHS疑い）
– 腎・尿
– 尿量急減（< 0.5 mL/kg/時）、無尿、排尿時痛・血尿・発熱→当日対応
– 体液バランス・心不全徴候
– 1週で体重+2 kg以上、夜間呼吸苦、末梢浮腫の急増→当日対応
– 感染・敗血症レッドフラッグ
– 発熱または低体温、RR ≥ 22、収縮期 ≤ 100、意識変容のうち2項目以上→敗血症疑いで緊急（qSOFA基準）
– 皮膚・創傷
– 褥瘡のポケット・壊死・悪臭・広範囲の発赤熱感、蜂窩織炎様所見→当日対応
– 創部出血が圧迫で止まらない、拍動性出血→緊急
– デバイス関連
– 気管カニューレの閉塞・脱落、吸引不能、酸素供給不良→緊急
– 経管（胃瘻/経鼻）からのコーヒー残渣様/鮮血、胆汁様大量排液、チューブ逸脱→当日対応〜緊急
– 尿道カテーテル閉塞・疼痛性膀胱膨満・尿が真っ赤→当日対応
– 中心静脈/末梢点滴の発赤・腫脹・疼痛・条紅→当日対応（血流感染/静脈炎）
– 出血傾向（抗凝固/抗血小板内服中）
– 便潜血持続、歯肉出血・皮下出血の急増、頭部打撲後の症状→当日対応。

止まらない出血→緊急
– 精神・行動
– 自殺念慮/自傷リスク、急性興奮・せん妄で安全確保困難→緊急（警察/救急と連携も検討）
– 抑うつ・不眠・服薬中断の兆候→計画的に主治医・ケアマネへ

1. 連携先と優先順位（誰に）

– 生命危機が疑われる場合（上記「緊急」）
– 119番通報
– 次に主治医/訪問診療医（または当番医）、家族/キーパーソン、事業所管理者へ報告
– 事前のACP/DNRがある場合も、苦痛緩和や在宅看取り計画に沿って医師へ直ちに相談
– 当日中の医療評価が必要（「当日対応」）
– 主治医/訪問診療医（24時間対応先があればそこ）へ直接電話
– 指示受け後、必要に応じて家族・事業所管理者・ケアマネへ共有
– 薬剤の不足・副作用は処方元と薬局にも連絡
– 24〜72時間以内に調整（療養上の課題・慢性変化）
– ケアマネジャー（サービス調整・福祉用具・食支援）
– 管理栄養士、歯科/口腔ケア、PT/OT/ST、地域包括支援センター等
– 服薬支援は薬剤師、ポリファーマシー相談は主治医＋薬剤師合同で

1. 連絡・報告の手順（どうやって）

– 現場の初期対応
– 安全確保、ABCの確保、安静体位（呼吸苦はファーラー位）、出血圧迫、気道吸引、酸素投与は指示書の範囲で
– 低血糖ならブドウ糖（意識清明で嚥下可：速効性糖分）、けいれんはタイム計測・外傷予防
– バイタル再測定、SpO2、血糖、痛みスケール、尿量、体重など
– SBARで報告（推奨）
– S（状況）：氏名/年齢、主訴、緊急度「今、呼吸が苦しく、SpO2が86%です」
– B（背景）：基礎疾患・ベースライン・処方（抗凝固/インスリン/オピオイド等）、ACP、デバイス情報
– A（評価）：バイタル、身体所見、経時変化、実施した介入と効果
– R（提案/要請）：受診要否、指示薬・検査、家族連絡、再診タイミング
– 記録と情報共有
– 訪問看護記録書、タイムライン、指示受け記録、必要に応じてインシデント報告
– 家族への説明内容、合意、搬送同意の有無
– 写真記録は同意の上、個人情報保護に留意

1. 状況別の実践フロー（例）

– 発熱が出た
– 観察：体温、呼吸症状、排尿痛、創部、バイタル、SpO2
– 受診目安：38.0℃以上＋症状、ハイリスク（高齢/免疫不全/デバイスあり）→当日医師連絡
– 初期対応：水分、解熱鎮痛は指示書に従う、痰喀出促進、保温過多の調整
– 突然の呼吸苦
– 観察：RR、SpO2、聴診、起坐呼吸、浮腫、発熱、喘鳴
– 受診目安：SpO2 < 92%（またはベースラインから大幅低下）、会話困難、チアノーゼ→119
– 初期対応：体位調整、酸素（指示内）、痰吸引、きつい衣類解除
– 胸痛
– 5分以上持続・放散・冷汗→119。

硝酸薬は指示がある場合のみ
– バイタル、既往（冠疾患）、服薬（PDE5阻害薬併用禁忌）
– 低血糖が疑われる
– 症状＋血糖測定。

<70 mg/dL → 経口補糖15 g、15分後再測。

改善なければ繰り返し＋医師連絡
– 意識障害時は誤嚥リスクのため経口不可、119＋医師連絡
– 意識が急におかしい・ろれつが回らない
– FAST評価、発症時刻の確認、抗凝固服用の有無→119
– 転倒
– 頭部打撲・抗凝固中・意識変容・激痛/変形→当日受診〜119
– 外傷なし・歩行可でも遅発性硬膜下血腫に注意し家族へ観察ポイント説明＋翌日医師報告
– 尿道カテーテルトラブル
– 疼痛・尿閉・血尿・発熱→当日医師相談。

閉塞は滅菌手技で確認、無理なフラッシュは禁忌のことも
– 胃瘻トラブル
– 逸脱/皮膚トンネル化・出血・感染徴候→当日医師連絡。

逸脱後は瘻孔閉鎖が早いので迅速対応
– 褥瘡の悪化
– 発赤が消退しない/水疱・びらん/壊死・感染臭→当日医師相談。

圧抜き、体位変換間隔短縮、ドレッシング再評価
– 精神症状・せん妄
– 急性の昼夜逆転、幻覚、興奮、脱水・感染・便秘・薬剤（抗コリン・ベンゾ等）を評価
– 危険性が高い場合は119/警察も視野、環境調整＋主治医連絡
– 終末期の症状緩和
– 呼吸困難・疼痛・せん妄・分泌物増加は事前の緩和プロトコルに沿いPRN薬を使用、医師に早期共有
– 看取り方針（在宅/搬送）を家族と再確認

1. 連携のコツ（現場実務）

– 事前準備
– 緊急連絡網（医師直通・時間外番号・家族・ケアマネ・薬局）を訪問カバンに
– ACP/蘇生の希望、DNAR、オピオイド/ベンゾ等の指示、在宅酸素設定、吸引手順、救急搬送時の持参物リスト
– 報告を早めに小さく回す
– 軽微でも「ベースラインからの変化」を定期連絡。

増悪を未然に防ぐ。

– 医療と介護の橋渡し
– 医療判断は主治医へ、生活支援・用具・食・口腔はケアマネ/専門職へ同時並行
– リスクマネジメント
– 指示外の医療行為はしない。

電話指示は復唱し、誰の指示か記録。

– 同意の取れた写真や体重グラフで客観性を担保

1. 根拠・ガイドライン（要旨）

– 救急重症度
– qSOFA（収縮期≤100、RR≥22、意識変容）：敗血症疑いの簡易評価（日本集中治療医学会/Sepsis-3）
– JRC蘇生ガイドライン（日本蘇生協議会）：BLS/ALSの初期対応枠組み
– 循環器
– 高血圧緊急症/切迫症：日本高血圧学会の閾値（≥180/≥120）と症候の有無で対応を区別
– 心不全の増悪サイン（体重増加、浮腫、起坐呼吸）：日本循環器学会心不全ガイドライン
– 呼吸器
– COPDの目標SpO2 88〜92%：日本呼吸器学会/英国NICE等の推奨
– 感染症
– 在宅発症肺炎、尿路感染のレッドフラッグ（発熱＋呼吸苦/意識変容/低血圧）：各学会指針に整合
– 糖尿病
– 低血糖 <70 mg/dL、DKA/HHSの警告症状：日本糖尿病学会
– 褥瘡
– ステージングと感染徴候、ドレッシング変更：日本褥瘡学会ガイドライン
– 熱中症
– 環境省/日本救急医学会：意識障害・運動障害・高体温は重症。

冷却と早期搬送。

1. 迷ったときの色分け目安

– 赤（直ちに119＋医師）：重度呼吸苦、意識障害、FAST陽性、持続胸痛、制御不能な出血、SpO2著減、ショック徴候
– 橙（当日医師連絡）：発熱＋症状、尿路/創部感染疑い、血糖急変、HR>120やBP異常＋症状、新規不整脈、デバイストラブル
– 黄（24時間以内共有）：浮腫や体重の漸増、軽度の食欲低下・脱水徴候、軽度の皮膚トラブル、服薬アドヒアランス問題
– 緑（計画的連携）：生活課題、福祉用具、栄養・口腔、リハ、家族支援

1. 連絡時に伝える最重要10点チェック

– 氏名・年齢・居所・連絡先
– 主訴と発症時刻（最後に正常だった時刻）
– バイタル（複数回）とSpO2（酸素流量も）
– 意識レベル（JCS/GCS）
– 病歴・ベースライン・最近の変化
– 服薬（抗凝固・糖尿病薬・鎮痛薬・新規処方）
– デバイス（在宅酸素、気切、胃瘻、カテーテル）
– 実施した処置と反応
– ACP/DNAR・家族意向
– 受診手段（自家用/救急）とリスク

最後に
– 本回答は一般的な基準です。

利用者の個別条件（高齢、腎・肝機能、緩和ケア方針、既往）で閾値は調整します。

– 事業所の指示系統、時間外の連絡手順、訪問診療の当番体制をチーム全員で共有し、迷ったら「早めに相談」を原則にしてください。